■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2020. 7. 7.>
지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명			주민등록번호/외국인등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭
	주된 사무소 소재지
	대표자 성명			대표자 주민등록번호/외국인등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 원
	기탁물품	품명
		수량 점
기탁금품 접수기관
기탁사유
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
장수군노인장애인복지관장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공 동의서

본 시설은 후원자(후원금)관리를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
(필수입력) 이름 (선택사항) 주민등록번호, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호	연말정산 기부금 증명자료 CMS 관리	(제공일, 발급일로부터) 5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 원활한 복지서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 항목	제공 목적
국세청	주민등록번호, 이름, 후원내역	연말정산 기부금 증명자료
금융결제원	생년월일, 이름, 계좌번호	CMS 관리

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 원활한 복지서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 아울러 본 동의서는 상기 목적 외에는 이용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

※ 위 서식은 기관의 특성에 따라 다르게 작성할 수 있습니다.

년   월   일

본인      성명                           (서명 또는 인)

▢ 수납기관 안내 ※ 천사후원신청자는 직접 은행에 방문하여 자동이체를 등록해주셔야 합니다.
수납기관명	장수군노인복지관	후원계좌번호	농협 301-0141-1963-41
	장수군장애인복지관		농협 301-0137-5820-21