자원봉사 신청서

∎이       름

∎ 생년월일

∎주       소

∎연   락   처

∎ vms 가입여부

□ 가입     □ 미가입

∎자격 및 특기사항

∎ 활동 가능 시간

□ 정기적( 월, 화, 수, 목, 금 / 시간          ) □ 비정기적(                )

∎ 활  동  기  간

□ 신청일로부터 12월 31일까지 □ 신청일로부터 별도 희망일까지(             )

∎ 활동희망분야

□ 복지관 환경정리   □ 식당보조(배식, 설거지, 청소)   □ 프로그램 지도, 지원

□ 선배시민자원봉사단 □ 공연봉사단 □ 기타(               )

봉사활동 경력

□ 유(활동처:              활동내용:                     기간:              )

□ 무

참여경로

□ 기존 자원봉사자 소개     □ 지역신문  □ 복지관 홍보자료  □ 친구소개

□ 타 기관안내           □ 인터넷    □ 종교단체  □ 방송 □ 직원권유

□ 기타(                   )

∎표시가 된 항목은 필수로 작성해주시기 바랍니다.

- 2011년 10월부터 개인정보보호법에 따라 사회복지기관에서 VMS(사회복지 자원봉사 인증관리시스템)프로그램에 자원봉사자의 개인정보를 등록할 수 없으므로, 개인이 www.vms.or.kr에서 회원가입을 하여야 복지관에서 봉사활동 시간 입력이 가능합니다.

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년       월       일

신청자                 (인)

개인정보 수집 및 이용․제공 동의서

장수군노인장애인복지관에서는 자원봉사활동 진행을 위한 개인정보 수집ㆍ이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집․ 이용 안내 및 동의

∎ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

: 원활한 자원봉사활동을 위한 본인확인 및 자원봉사활동을 위한 VMS 시스템 관리, 관내 자원봉사자 명단 등 수집 및 이용

∎ 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 자원봉사활동가능 시간, 활동 기간, 자격 및 특기사항,

활동희망분야

- 선택정보 : 봉사활동 경력, 참여경로

∎ 개인정보의 보유ㆍ이용기간

- 자원봉사 신청일로부터 5년

- 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 장수군노인장애인복지관 운영 등 이용 목적이 분명한

경우는 개인정보를 보유할 수 있음

※ 자원봉사활동을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미동의 시 회원가입이 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

□ 위와 같이 개인 필수 및 선택정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?

2. 제3자 제공에 대한 동의 안내

∎ 정보 제공 목적: 통계작성, VMS 시스템 활동일지 등록, 장기자원봉사자 포상 등

∎ 정보 제공 대상: 정부·지방자치단체, 운영법인, 사회복지시설정보시스템, 사회복지 관련단체 등

∎ 개인정보의 보유ㆍ이용기간 : 신청일로부터 5년

□ 위와 같이 개인정보 수집에 대한 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함              □ 동의하지 않음

3. 사진•영상촬영 및 사용 동의 안내

∎ 정보 수집 목적: 복지관 홈페이지 및 SNS, 소식지 등 복지관 사업(홍보사업 등)사용

∎ 정보 수집 항목: 회원 사진 및 영상 파일

∎ 사진 및 영상 보유ㆍ이용기간 : 신청일부터 5년

□ 위와 같이 사진·영상촬영 및 사용에 동의하십니까?

귀하는 사진·영상촬영 및 사용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 회원증 발급, 복지관 소식지, 홈페이지, 운영법인에서 배포하는 홍보물 및 홈페이지에 사진 및 영상사용이 제한됩니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

4. 복지관의 각종 소식, 행사, 조사연구 등을 위한 안내를 위해 귀하의 개인정보(전화번호,

주소 등)를 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함              □ 동의하지 않음

5. 귀하에 대한 추가 정보 수집이 필요시 전화를 통해 수집하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함              □ 동의하지 않음

※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

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202  년     월      일

신청인 성명                         (인)

장수군노인장애인복지관장 귀하